Information médicale pour les patients
Les atteintes spinales (colonne vertébrale)
La colonne vertébrale est un appareil d’une extraordinaire complexité. Elle forme une structure osseuse de support du cou, du thorax, et du bas du dos (région lombaire). Elle présente de multiples segments (7 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 6 sacrés) qui, joint les uns aux autres, s’articulent pour permettre différents mouvements. L’amplitude des différents mouvements à chaque niveau est relativement limitée, mais la totalité des mouvements segmentaires produit une amplitude de mouvement global importante.
Les affections de la colonne vertébrale peuvent être:
dégénérative (2.01), infectieuse (2.02), tumorale (2.03) ou traumatique (2.04).
La colonne vertébrale sert aussi de protection à la moelle épinière et aux racines neveuses émergeant de la moelle. La moelle épinière est un réseau extensif de connections nerveuses assurant le lien entre le cerveau, et le reste du corps. Les impulsions électriques traduisant des ordres en provenance du cerveau cheminent par ce réseau de connections, et atteignent éventuellement les organes cibles que sont les muscles des membres, les viscères, les articulations etc…
De même, les impulsions électriques en provenance de ces organes cibles suivent le parcours inverses par l’intermédiaire de la moelle épinière et retournent au cerveau des signaux traduisant la perception de différents stimuli, conscients et inconscients.
Aussi une atteinte de la moelle épinière, peut donner une pléiades de symptômes allant de problèmes de perception, de locomotion d’installation graduelle, à une paralysie complète, d’installation soudaine. Le niveau de la pathologie déterminera la sévérité fonctionelle de l’atteinte. La moelle épinière se termine en général au niveau L1 ou L2, dans le haut de la région lombaire. Elle donne naissance à de multiples racines nerveuses à tous les niveaux (cervical, thoracique et lombaire). Les racines cervicales et thoraciques émergent à chaque niveau de chaque côté immédiatement après leur émergeance, en passant par des ouvertures dans le canal spinale retrouvée à chaque niveau, et apellé foramen. Les racines lombaires et sacrées cheminent dans le canal spinal, jusqu’à leurs sorties respectives à différents niveau du rachis lombaire et sacrée.
Une compression d’une de ces racines nerveuses produira une radiculopathie, ou une douleur dans une distribution radiculaire donnée qui sera variable selon la racine touchée. De plus, si la compression est sévère, un déficit moteur (faiblesse ou même paralysie) de certains groupes musculaires ou un déficit sensitif (engourdissements ou chocs électriques) pourra se produire. C’est le type de symptome que nous rencontrons le plus communément dans les cas d’hernie discale. Le disque est une structure retrouvée entre chaque veertèbre, et qui joue un rôle dans la mobilité des segments du rachis, mais aussi dans sa stabilité. Le disque est composé de 2 portions : une bille gélatineuse centrale (nucleus pulposus), entourée d’un anneau de tissage fibreux (annulus fibrosus) Lorsque le disque se rupture, il cesse d’être fonctionnel, ne peut être remplacé, et se déloge pour migrer à un endroit où il comprime la racine nerveuse. Typiquement, l’anneau fibreux se déchire, et la bille gélatineuse qu’est le nucleus est éjectée hors de l’espace.
Pour certains patients, le traitement conservateur sera suffisant, et l’hernie sera graduellement résorbée par une réaction inflammatoire locale. Lorsque la compression de la racine nerveuse cessera d’être significative, les symptomes se résorberont graduellement. Il existe un nombre significatif de patients pour qui le traitement conservateur ne sera pas suffisant, et la chirurgie s’imposera.
Dans certaines situations exceptionnelles, la chirurgie sera aussi d’emblée indiquée, sans période de traitmement conservateur. Le même processus d’hernie discale se produit aussi au niveau cervical, produisant le même type de symptomes, dans les membres supérieurs cette fois-ci (bras). Ces hernies discales sont accompagnées de cervicalgie (douleur au cou). Il arrive à l’occasion, surtout dans un contexte traumatique (accident) que l’hernie cervicale va aussi comprimer la moelle épinière, ce qui produit des symptomes plus sévères et d’impact fonctionnel plus significatif.
L’hernie discale thoracique est plus rare, mais peut avoir des conséquences importantes, car contrairement aux hernies lombaires, elles ont tendance à comprimer la moelle épinière directement, pouvant produire des symptomes plus sérieux.
Durant le processus de vieillissement de la colonne vertébrale, la dégénérescence et l’arthrose, peuvent produire une sténose spinale lombaire. Une sténose lombaire s’installe lentement et graduellement et produit des troubles graduelles à la marche et des troubles de douleur des membres inférieurs (jambes). Cette affection est reliée à la diminution graduelle du calibre du canal lombaire, dans lequel chemine les racines nerveuses descendants de la moelle épinière. Les racines devinnent donc comprimées, et manifestent une fatiguabilité de la conduction des impulsions nerveuses. Le seul traitement efficace de cette affection est la décompression chirurgicale, qui permet d’ouvrir le diamètre du canal, et de libérer la compression au niveau des racines nerveuses. Le même type de sténose peut se produire en cervical et en toracique, et requiert aussi une approche chirurgicale. Toutefois, à ces étages, la sténose est plus significative car elle implique une compression de la moelle épinière.
Tel que mentionné précédemment, en lombaire haut (L1-L2), la moelle épinière se termine pour donner place à un extensif réseau de racines nerveuses qui cheminent dans le canal lombaire. Les atteintes infectieuses et tumorales de la colonne vertébrale peuvent produire des fractures pathologiques de différents types qui, par des mécanismes divers peuvent produire, dépendamment du niveau et de la sévérité, des compressions de la moelle épinière, ou des racines nerveuses. Une décompression chirurgicale peut être indiquée pour soulager la symptomatologie. De plus, si la fracture pathologique produit une instabilité, il sera indiqué d’y remédier chirurgicalement en stabilisant la colonne vertébrale.
Oncologie (les tumeurs cérébrales)
Le terme tumeur cérébrale est utilisé pour décrire la présence d’une lésion cérébrale causé par une prolifération anormale de cellules.
Ce terme générique cache bien le fait qu’en vérité, il ya plusieurs types de tumeurs cérébrales, et que ces différents types de tumeurs ont des comportements et des traitements différents. Grossièrement, on peut classer les tumeurs cérébrales ainsi :
- Primitive ( ces lésions ont pris naissance de cellules présentes dans le tissu du cerveau)
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Secondaire ( ces lésions proviennent d’un cancer évoluant ailleurs dans le corps [poumon, sein, ovaire, ganglions, etc…] et qui s’est propagé au niveau du cerveau. Ces tumeurs secondaires provenant d’un cancer établit et se propageant à d’autres compartiments corporels sont apellées métastases.
Lorsque les tumeurs sont dites primitives, elles peuvent être de nature agressives ou de nature peu agressive (de bas grade). Il est souvent impossible de les classer aisément. Le degré d’agressivité est représenté par un continuum de caractéristiques. Nous utilisons donc différentes classifications en 2, 3 ou 4 grades pour classer ces tumeurs selon leur agressivité et leur nature. Il est important de bien classer ces lésions, car les modalités de traitement sont différentes et le comportement de ces tumeurs sont aussi très différents.
Même si certaines de ces tumeurs sont occasionellement considérés comme bénignes, leur localisation peut rendre impossible leur exérèse totale, et donc leur cure complète. Le cerveau ayant une fonction fort complexe, on comprend donc aisément que la localisation de la tumeur est autre facteur important influencant sur le traitement des tumeurs cérébrales.
Par ailleurs, pour la plupart des lésions cérébrales primitives (prenant naissance du tissu cérébral) le terme bénin est parfois utilisé. Ce terme devrait n’être réservé qu’à une minorité de lésions, se présentant typiquement chez les enfants. Car même si une lésion de bas grade chez l’adulte tiens initialement un comportement indolent, ces lésions ont tendance à dégénérer en contre-partie plus agressive, et progresser.
Classification
Une classification simplifiée des tumeurs cérébrales pourrait se résumer ainsi :
- Métastases (lésions tumorales originants d’un site autre que le cerveau, et se propageant secondairement au cerveau.
- Tumeurs cérébrales primitives
- Tumeurs gliales (tumeurs originant des cellules gliales cérébrales)
- Astrocytome pilocytaire (population pédiatrique typiquement)
- Astrocytome fibrillaire
- Oligodendrogliome
- Tumeur mixte (oligo-astrocytome)
- Ependymome (population pédiatrique typiquement)
- Tumeur des plexus choroides (population pédiatrique)
- Tumeurs cérébrales primitives non-gliales
- Tumeurs neuronales
- Tumeurs méningées et mésenchymateuses
- Tumeurs de la région pinéale (population pédiatrique ou jeune adulte)
- Tumeurs embryonaires (population pédiatrique ou jeune adulte)
- Tumeurs hématopoiétiques
- Lymphomes du système nerveux central
- Lymphome systémique
- Autre
- Tumeurs hypophysaires
- Autres tumeurs de la région sellaire
- Schwannome et Neurofibrome
Tel que mentionné précédemment, cette classification est simplifiée, et illustre la complexité du sujet. Il devient donc impossible de discuter le comportement de ces lésions sans d’abord en faire la distinction.
Approche
De la discussion précédante, il apparaît clairement que la première étape dans le traitement rationnel des tumeurs cérébrales est d’obtenir un diagnostic. Jusqu’à maintenant, le seul moyen d’obtenir un diagnostic fiable est de procéder à l’obtention d’un spécimen de la tumeur, par biopsie. Une biopsie implique une procédure chirurgicale menant au prélèvement d’une portion de la tumeur, ou de la majorité de la tumeur (biopsie excisionnelle).
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Une biopsie stéréotaxique est une procédure utilisant un cadre de référence et un système informatique afin de procéder à un prélèvement à l’aide d’une aiguille, d’une infime portion de la lésion. Ce système fourni une précision millimétrique, et permet le prélèvement sous anesthésie locale à peu de risques, même si la lésion est située en profondeur.
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Une biopsie ouverte sera effectuée par le chirurgien lorsque ce dernier le jugera indiqué. La biopsie ouverte implique une chirurgie sous anesthésie générale dans la majorité des cas, et comporte 2 objectifs : D’abord l’obtention d’un diagnostic, puis la résection la plus complète possible d’une lésion, sans toutefois endommager le tissu cérébral normal.
Il arrive fréquemment que la chirurgie initiale soit à visée diagnostique (biopsie) mais aussi thérapeutique (résection totale) dans les cas où il est jugé probable qu’une résection complète de la lésion sera curative, ou souhaitable à tout le moins. Cette décision est prise en fonction de l’apparence de la lésion à l’imagerie (tomographie axiale ou résonnance magnétique). Ce sera le cas d’une métastatse unique, par exemple.
Une fois le diagnostique obtenu, la suite du traitement pourra être orchestré. Le traitement s’articulera habituellement autour des axes suivants :
Dans certain cas de lésions de lésion de bas-grade, la bonne attitude peut en être une d’observation. Cette approche implique qu’aucun traitement actif n’est administré, et que la lésion est suivie par des images obtenues à intervalle régulier (tout les 3 mois, tout les 6 mois, ou même une fois tout les ans). Si un des examens démontre un changement dans l’apparence de la lésion, une attitude plus interventioniste est alors indiquée.
Il arrive qu’une biopsie révèlera un diagnostique compatible avec une cure chirurgicale. En d’autres termes que la résection complète de la lésion est susceptible de mener à une guérison, ou à une période de survie prolongée, auquel cas, il est indiqué de procéder à une chirurgie de résection totale. Le patient est donc ré-opéré.
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